ידיעון בטיחות - יוני 2010

 

כמעט חצי שנה חלפה ותמונת הבטיחות לשנה זו אינה טובה בהשוואה לממוצע העשור הקודם.  במידה ותישמר המגמה השלילית תסתיים שנה זו כאחת הגרועות בהיסטוריה של התעופה האזרחית. 

מעניין שגם חצי השנה הראשונה של שנת 2009 סימנה מגמה דומה.  כזכור, שתי התאונות שתרמו את מספר ההרוגים הגבוה הן תאונות Air France 447 בדרכה מברזיל לפריז וחברת Yemenia Airways  באיי קומורוס באוקיאנוס ההודי, בשתיהן היו מעורבים מטוסים רחבי גוף ושתיהן אירעו בחצי הראשון של השנה. 
באמצע השנה שעברה חזיתי שהמגמה תשתנה לטובה.  הערכתי שכחלק מהסיבות קשורות למשבר בעולם התעופה, חוסר בשעות טיסה וצורת האימונים האנכרוניסטית.  המגמה אכן השתנתה לטובה והשנה הסתיימה כשנה "טובה" בהיבט הסטטיסטי.
  כמובן שלא בטוח שאלה הסיבות אולם בוודאות אלה התוצאות.
שתי תאונות נוספות שאירעו בשנה שעברה, האחת של
Colgan Air בבפאלו ניו-יורק ארה"ב והשנייה של Turkish Airlines בסחיפול אמסטרדם, לא גרמו אומנם למספר הרוגים גבוהה אולם להערכתי תהיה להן השפעה מרחיקת לכת על החקיקה בתחום שעות התעסוקה לצוותים ואופן האימונים לטיסה במטוסי  Glass Cockpit
, ימים יגידו.  התייחסות נוספת לתאונות הנ"ל בהמשך הפרסום הנוכחי.

 

ובחזרה לשנה הנוכחית, תזכורת קטנה לתאונות המרכזיות שאירעו עד כה השנה: 

Ethiopian Airlines – 25.01.2010 , ליד בירות לבנון, 90 הרוגים. 

חיל האוויר הפולני – 10.04.2010 , ליד סמולנסק רוסיה, 96 הרוגים. 

Afriqiyah Airways – 12.05.2010 , טריפולי לוב, 103 הרוגים. 

Air India Express – 22.05.2010 , מנגלור הודו, 158 הרוגים. 

אז האם המצב באמת כ"כ נורא? 

עם התוצאות לא ניתן להתווכח אולם אפשר לומר שיש מן המשותף לכול התאונות שהוזכרו. 
אף אחת מהן אינה של מוביל מערבי מהשורה הראשונה של תעשיית התעופה. את שלוש החברות האזרחיות שברשימה אפשר להכליל תחת הכותרת, חברות 
Low Cost
.
ניתן לומר (בזהירות המתבקשת) כי חברות מסוג זה אינן עומדות באותם סטנדרטים בטיחותיים כמו המובילים הגדולים.  לפחות כרגע, עד שיפורסמו ממצאי החקירות, זהו החוט המקשר בין התאונות שהוזכרו. 

ישנן לא מעט אמירות ברשת כי בבואכם לבחור חברת תעופה, לא תמיד החברה הזולה היא המשתלמת... 

נקווה כי במשך השנה תשתנה המגמה. 

לא הזכרתי את תאונת המטוס של נשיא פולין מאחר ובתאונה זו יש היבטים שונים שאינם אופייניים לטיסת נוסעים.  כבר תיארתי בעבר את מכלול הגורמים הנוספים, הרכב הצוות, הנוסעים המכובדים, הלחץ לנחות, תנאי מזג האוויר החריגים, חוסר המכשור בשדה היעד ועוד ועוד שהופכים את האירוע לתאונה חריגה.  

אגב, לאחרונה פורסם כי בעת הגישה נכח בתא הטייסים גם מפקד חיל האוויר הפולני וכן דמות נוספת שזוהתה בוודאות אולם זהותה לא פורסמה עד כה.  פרסומים לא רשמיים מזהים את הדמות הנוספת כראש הפרוטוקול של משרד החוץ הפולני.  עדכון בנושא בהמשך הפרסום הנוכחי. 

 

תאונת המטוס ההודי במנגלור 

Air India Express flight IX812 (חברת בת זולה של  Air India ) מדובאי למנגלור הודו.
המטוס נחת על מסלול 24 שאורכו לנחיתה 2450 מטר בתנאי מסלול רטוב.  המטוס לא הצליח לעצור, גמר מסלול והמשיך לתוך ואדי מיוער בהמשך המסלול והתלקח.
על המטוס היו 166 נוסעים ואנשי צוות, 8 מתוכם ניצלו.
המטוס עצמו 787-800 היה בן שנתיים וחצי לערך והצוות היה מנוסה יחסית.

 



כתבות בנושא: 

http://www.flightglobal.com/articles/2010/05/23/342323/crashed-indian-737-touched-down-slightly-long-ministry.html 

http://aviation-safety.net/database/record.php?id=20100522-0 

 

ב 22.12.2009 נחת מטוס של חברת American Airlines, מאותו סוג בג'מייקה, על מסלול רטוב, המשיך מעבר למסלול עד לקו המים בחוף שמעבר לגדר השדה והתפרק ל 3 חלקים. 
התאונה הסתיימה ללא הרוגים.

להלן נתונים שפורסמו ע"י חברת בואינג - מסלול קצר '8911 ללא
overrun, ללא תאורות סטנדרטיות לאזור הנגיעה. ההנמכה היא באופסט של º3 למסלול. מזג-אוויר: רוח גב של 14K, עננות '800, מסלול רטוב. משקל נחיתה גבוה, מדפים 30. הנגיעה בוצעה כ-'4000 מתחילת מסלול, ירד מהמסלול ב-63K והתפרק ל-3 חלקים. כמות הנפגעים קטנה יחסית לנזק שנגרם למטוס.
בתיאור התאונה הזכרתי את בעיות העצירה של מטוסי 737-800 שהם הדגם החדש הארוך יותר של מטוסי ה 737 שמהירות הגישה שלהם גבוהה מזו של הדגמים הקצרים יותר אולם הם נסמכים על מערכת בלמים דומה לדגמים הקודמים.  בנתונים שדווחו ע"י חברת בואינג, לא בטוח שגם מטוס שמיש יכול לעצור. 

 

עדכון מתאונת המטוס הפולני

לאחרונה פרסמה הטלוויזיה הפולנית סרטון אנימציה המתאר את הקלטות שמע מטיסת התאונה. 

http://www.tvn24.pl/2342511,12690,0,0,1,wideo.html

 

רוב המלל בפולנית וחלקו הקטן מתורגם לאנגלית.
למרות זאת אין צורך להבין פולנית ע"מ להבין את הדקה האחרונה.
עפ"י הסרטון, שלהערכתי מבוסס על נתוני אמת, בערך 40 שניות לפני הפגיעה בקרקע, מתחילה מערכת ה
EGPWS להתריע ברצף על פגיעה צפויה בקרקע אולם הצוות ממשיך בתהליך.  עפ"י הסרטון ועפ"י הנתונים שבידי, המטוס היה מצויד במערכת מתקדמת של EGPWS  אשר התריעה כבר בשלב מוקדם יחסית על ההתרסקות הצפויה.  במידה והצוות היה מגיב להתראות המערכת התאונה הייתה נמנעת. 

לידיעתי, זו תאונת ה CFIT הקלאסית הראשונה בהיסטוריה של מטוס המצויד במערכת GPWS או כפי שמדובר במקרה זה במערכת EGPWS (המצוידת ביכולת Look Ahead ). 

עדכון מתאונת המטוס הלובי

כאמור טיסת קו מיוהנסבורג דרא"פ לטריפולי לוב, ביצע גישה לנחיתה למסלול 09 בדיוק בשעת הזריחה. המטוס התרסק כ- 900 מטר לפני סף מסלול וכ 200 מטר מדרום לקו הגישה.  כ 70 נוסעים היו נוסעים הולנדים. 
על מסלול 09 אין גישה מדויקת (
ILS) כמו כן, באותו יום גם מכשיר ה VOR בשדה לא היה שמיש. דהיינו, בוצעה גישת NDB שדורשת השגת קשר עיין מוקדם עם המסלול ויתכן כי סנוור השמש שיחק תפקיד בתאונה זו. 

 

כתבה בנושא

http://aviation-safety.net/database/record.php?id=20100512-0 

ילד הולנדי אחד ניצל בתאונה (מזכיר את הילדה הניצולה היחידה מתאונת Yemenia בשנה שעברה ואת הכתבות על סיכויי הישרדות של ילדים בתאונות אוויריות, להלן שתי הדוגמאות - http://www.slate.com/id/2253829 http://news.bbc.co.uk/2/hi/uk_news/magazine/8128827.stm ) 

 

עדכון מתאונת המטוס האתיופי

Ethiopian flight ET409 המריאה מבירות על מסלול 21 בשעה 02:35 כאשר באזור שרר מז"א חורפי אולם לא חמור במיוחד.  הקופסאות השחורות של המטוס נמצאו כך שסביר שהתאונה תפוענח. מידע שדלף מהחקירה מלמד על כך שהחקירה מתמקדת בחקירת הגורם האנושי והכיוון העיקרי הוא אובדן התמצאות מרחבית של הצוות. 
להלן שרטוט של הנתיב המשוער של המטוס לאחר המראה  

 

 

כתבות בנושא:

http://aviation-safety.net/database/record.php?id=20100125-0 

http://www.flightglobal.com/articles/2010/01/26/337637/ethiopian-737-failed-to-maintain-correct-heading-before.html 

 

עדכון מתאונת Turkish Airlines באמסטרדם בשנה שעברה 
לאחרונה התפרסם סרטון אנימציה המתאר את גישת המטוס לנחיתה. 
למטוס תקלת מד גובה אלקטרוני וכתוצאה מכך המטוס "חושב" שהוא עומד לגעת במסלול ומערכת הכוח הממוחשבת סוגרת את המנוע לסרק.  מספר התראות קוליות נשמעות בשל כך אך הצוות לא פועל בעניין.
בהמשך מתבצע יירוט מלמעלה של קו הגלישה (
GS
) כך שמצב המצערות בסרק מתאים למצב הנדרש.  בהגעה לקו הגלישה המצערות נשארות בסרק מאחר והמטוס מהיר מדי ונמצא בשלב הקטנת מהירות.  שוב, מצב המצערות מתאים לצורך.  בהגעה למהירות הנדרשת המצערות נשארות בסרק אולם הצוות שכנראה עסוק בהכנות לנחיתה לא שם לב למצב.  המטוס ממשיך להקטין מהירות עד ל 109 קשרים והופעת סטיק-שייקר, מערכת התראה לפני הזדקרות.  טייס המשנה, המטיס את המטוס, פותח מצערות לכוח מלא אולם לא מנתק את המערכת האוטומאטית כך שמיד לאחר הפתיחה המצערות נסגרות שוב לסרק.  הקברניט לוקח את ההטסה, מנתק טייס אוטומאטי ואת מערכת המצערות האוטומאטית אולם זה קורה רק כ 7 שניות לאחר התראת ההזדקרות.  המטוס נמוך מדי בשלב זה, פוגע בקרקע ומתפרק לשלושה חלקים.  הקברניט היה בדרגה של מדריך ובתא ישב קצין ראשון נוסף בעמדת המשקיף.  אף אחד מהם לא שם לב לתקלה ולירידת המהירות בשלב הגישה הסופי.
קישור לסרטון 

 

התאונה מדגישה את התלות הכמעט מוחלטת של הצוותים במערכות האוטומאטיות ותשפיע לדעתי על צורת האימונים בשנים שיבואו.
הנושא עלה  לאחרונה בוועידת
AAP (Accident Analysis & Prevention) של IFALPA
שהתכנסה בקופנהגן דנמרק ב-3-5/5/2010,
הנציג הצ'כי, שהוא נציג הוועדה ב
-IATA Accident Classification Task Force , הציג מגמה מדאיגה של אירועים המצביעים על בעיות בהטסה ידנית של המטוס במקרה של בעיות באוטומציה ו"טייסות" בסיסית נמוכה. נושא זה התבטא בכ-30% מהתאונות בשנת 2009. עלתה לדיון יכולת ההדמיה של הסימולאטורים בנושאים כגון הזדקרות. 

בוועידה עלה גם נושא השימוש בשידורים ממכשירי ההקלטה במטוס (FDR, CVR וכד'):
נושא זה עלה שוב בעקבות יוזמות אירופאיות שונות לשימוש כזה מחוץ למסגרת חקירה בטיחותית (משטרה/בית משפט).  אגודי הטייסים וגופי בטיחות אחרים מתנגדים לכך, כמובן בטענה שהדבר יפגע באיכות החקירה הבטיחותית.  יוזמות דומות עולות מדי פעם גם בישראל וגם בהקשר חקירת תאונות צבאיות אולם עד כה הן לא התקבלו.  לדעתי יש לשמור על המצב הקיים ללא שום פשרות. 

 

דוח סופי Colgan Air DHC-8-400, Buffalo NY, USA, 12 Feb 2009 
 
http://www.ntsb.gov/publictn/2010/AAR1001.pdf
התאונה חמורה (כ-50 הרוגים) שעוררה הדים רבים בארה"ב בתקשורת ובבתי הנבחרים.
למרות ממצאים נכבדים בנושאים של תכנית האימונים באותה חברה ושל תנאי התעסוקה בה, הדו"ח קובע כי הגורם לתאונה הוא פעולות הטייס ואינו מתייחס לגורמים ניהוליים אלו במסקנות.
הדוח קובע כי פעולת הטייס למניעת הזדקרות לאחר הופעת הסטיק-שייקר היא שגרמה לתאונה.  גורמים מסייעים היו חוסר ערנות למהירות, אי שמירה על נהל קוקפיט סטרילי (לא לדבר על דברים שאינם קשורים בשלבים קריטיים של הטיסה), ניהול כושל של הטיסה ע"י הקברניט ונהלי תפעול לא נכונים של החברה בהיבט בחירת המהירות וטיסה בתנאי התקרחות.
מטלה 16 של הוועדה הגדירה את נושא ניהול זמן מנוחה ותעסוקה לפני ואחרי טיסה כנושא לטיפול ע"י ה
FAA
.
נקבע כי על ה
FAA לגבש נהלים והמלצות חדשים בתחום וזה.  מאחר והאחרון לא עמד בתאריכי היעד שנקבעו לכך נערך בקונגרס שימוע מיוחד למנהלי ה FAA בדצמבר האחרון. 

להלן ציטוט קצר בנושא 


Members of Congress tried to crack the whip on airline regulators Tuesday, complaining of delays in safety rules covering pilot fatigue. 

"We're just out of patience here," Sen. Byron Dorgan (D) of North Dakota told a Federal Aviation Administration official at a hearing on the issue. "It's not like sending a person to the moon." 

The question of improving regulations to prevent pilot fatigue has simmered for two decades, and has become more urgent this year after the February crash of Colgan Air Flight 3407, also marketed as a Continental Connection flight. Crew fatigue is one of several factors that may have played a role in the Buffalo, N.Y., crash in which 50 people died. 

Despite changes in the industry and growing research on fatigue, the rules governing pilot hours have remained essentially unchanged for decades. 

Mr. Dorgan said the issue had been on the National Transportation Safety Board's "most wanted" list of improvements for 19 years. 

השאלה לגבי נהלים למניעת עייפות טייסים נמרחה על פני שני עשורים ונעשתה יותר דחופה אחרי תאונת קולגן-אייר.  עייפות היא אחד הגורמים ששיחקו תפקיד בתאונה בה נהרגו 50 איש.
למרות שינויים בתעשייה והרחבת המחקר בנושא עייפות, החקיקה בנושא שעות תעסוקה נשארה ללא שינוי במשך עשרות שנים.  כבר 19 שנים שהנושא נמצא בראש סדר העדיפויות של ה
FAA. 

מאחר ובישראל פועלים עפ"י חוקי ה FAA גם לנו מאוד חשוב הטיפול בנושא זה.  נקווה שאכן נראה טיפול ממשי בזמן הקרוב, זה בנפשנו.

קישור לסרטון אנימציה של ההתרסקות 

 

עדכון תאונה מדרום אפריקה 

 

בעבר דיווחתי על תאונה של מטוס   EMBRAER 135של חברת SA Airlink  מדרום אפריקה.  המטוס נחת בתנאים לא חריגים  והיה במצב טכני טוב  ולמרות זאת הוא גמר מסלול וניזוק קשה. 

 

מדובר במסלול שזה עתה עבר ציפוי מחדש במסגרת תחזוקה ומניעת בלאי. המשטח העליון קיבל ציפוי חדש מהסוג המומלץ לעבודות אלו. קריאת הקופסה השחורה מצאה כי קצב התאוטה של המטוס בריצת הנחיתה היה נמוך מדי ולכן הוא גמר מסלול והמשיך בשדה שמעבר לו. נמצא כי ציפוי המשטח העליון של המסלול בחומר דוחה מים היה בשיעור גבוה מדי שגרם לו להיות בעל מקדם חיכוך נמוך יותר מהמותר. 

 

אל תאמינו... לכול מה שמפורסם ברשת 

קצת פולקלור.  אספתי 4 מקרים מעולם התעופה שהתפרסמו לאחרונה אולם כולם הונאות. 

אובדן כנף במופע אווירי   

מדובר באובדן כביכול של כנף בעת מופע אווירי וביצוע נחיתה מדהימה ע"י טייס מוכשר. 

http://www.youtube.com/watch?v=XRCbkBfdBrQ&NR=1&feature=fvwp 

אז האמת היא שמדובר בסרטון שבו שולבו צילום אמת וצילום טיסן הדומה להפליא למטוס האמיתי.  דומה אבל קצת שונה.  אגב, הטייס שטען שהשתתף במרוצים האוויריים של רד-בול משקר במצח נחושה. 

תמונות מתאונת אייר פראנס 447 -  

 

פורסם כאילו מכרטיס זיכרון שנמצא במצלמה של אחד הנספים.  כמובן שלא היה ולא נברא.  פרט קטן... התאונה התרחשה בלילה, בחושך...
מספרים שהתמונה לקוחה מסצנת הפתיחה של הסדרה "אבודים", לא בדקתי...  

אירוע שאיבת מכונאי לכונס 737 

ועוד אל תאמינו, מיחזור אירוע מינואר 2006 שהופיע כאירוע חדש, שני במספר לאותה חברה.  פורסם באתרים של "יודעי דבר" בתעופה בישראל... 

להלן הציטוט: 

ארוע רע במיוחד לקונטיננטל באל פסו....
ב-27 באפריל השנה, נשאב עובד קבלן של חברת קונטיננטל אל תוך מנוע סילון של בואינג 737-500 ונגרס למוות.
מדובר בארוע שני של קונטיננטל באותו שדה. ארוע נוסף אירע בשנת 2006 כאשר בעת הרצת מנוע בעוצמה של 70% נשמט כובעו של אחד המכונאים. מכונאי נוסף שניסה לתפוס את הכובע, איבד שיווי משקל ונשאב אל תוך המנוע ונהרג.
אין ספק שארוע שני באותה חברה (נוסף ב-16 בינואר 2006), ובאותו מקום עשוי להצביע על נהלים תפעול או אכיפה בעייתיים. 

אז כאמור, מבדיקה מול החברה, היה רק אירוע אחד בשנת 2006.  
לא יפה סתם כך להשמיץ. 

 

אפר וולקני – אל תאמינו... 

פיצוץ מנוע כתוצאה מטיסה דרך ענן אפר וולקאני, תמונות של מטוס ססנה דו מנועי שסבל כביכול מנזק כתוצאה מטיסה דרך ענן וולקאני. 

 

אבל בפועל –  תקלת מנוע  

This information has been floating around for a while now but it is a hoax.  We have an article on cessnasupport.com about this issue.  The damage in the attachment occurred a couple of months before the volcano.  It was due to a failure of the diffuser in the combustion area.  The other engine was operating normally.

 

אגב אפר וולקאני, תמונות מדהימות של התפרצות וולקאנית - http://www.youtube.com/watch?v=3ydnLkVvfZM&feature=player_embedded#!

דוח סופי תאונת Kenya Airways B737-800, Douala, Cameroon, 5 May 2007 

המטוס היה בדרכו מחוף השנהב לניירובי עם נחיתת ביניים בקמרון.  לאחר המראה מקמרון נכנס בשלב מסוים להטיה שלהלכה והתגברה כאשר הצוות לא מודע לכך.  בהתקבל התראת זווית הטיה, כתוצאה מאובדן התמצאות מרחבית, ביצע הצוות פעולות מבולבלות ושגויות שהובילו את המטוס לכניסה לצלילה ספיראלית.  בתאונה נהרגו 114 נוסעים ואנשי צוות. 

 

עפ"י ממצאי החקירה, הקברניט שהטיס את המטוס, דיווח על הצמדת טייס אוטומאטי לאחר המראה והפסיק בהטסה ידנית.  למרות הדיווח בתא, הטייס האוטומאטי לא נצמד והמטוס החל לגלגל באטיות מבלי שהצוות יבחין בכך . 

לדוח התאונה המלא

 

 

 

עבור לתוכן העמוד