ידיעון בטיחות דצמבר 2009

 

תאונת מסוק הרובינזון
ב 24 בנובמבר 2009 אירעה מול חופי נתניה תאונת מסוק בה נהרגו שלושה ישראלים ואזרח בריטי, התאונה בחקירה.
המעורבים הישראלים היו דמויות מוכרות בעולם התעופה הפרטית והמסחרית בישראל.
תנחומינו למשפחות ההרוגים.
בתקשורת הישראלית פורסמו נתונים, לא תמיד מדויקים, לגבי התאונה.
http://www.haaretz.com/hasite/spages/1130365.html
כמו כן, פורסמו עיקרי דו"ח הביניים באופן לא רשמי.
http://www.haaretz.co.il/hasite/spages/1131407.html

                      תמונת מסוק מהדגם שהתרסק.

אירוע חריג ברואנדה
מטוס Canadair CRJ-100ER המריא ולאחר 15 דקות ביקש לחזור לנחיתה בגלל תקלה טכנית שכרגע לא ברור טבעה, ככול הנראה תקלת מצערות/בקרת מנועים.
הנחיתה עברה בשלום והמטוס הסיע לנקודת החניה שלו. בשלב הנחת סדים, עלו לפתע סיבובי המנועים, הקברניט דיווח על כוח מנועים של 100%!
המטוס פנה ימינה ופגע במבנה המשמש כאולם אחמי"ם. אף המטוס נכנס לתוך הבניין. מבין הנוסעים יש הרוגה אחת והשאר פצועים בדרגות שונות. הצוות חולץ אחרי מספר שעות, היות והיה בעצם בתוך הריסות הבניין.


עדכון מחקירת תאונת Yemenia
כמה פרטים מחקירת התרסקות מטוס ה Airbus A310-300 של חברת Yemenia בטיסה 626.
המטוס התרסק בסוף יוני השנה, לפנות בוקר, בניסיון הגישה השני שלו לאי Comore באוקיינוס ההודי מול חופי מוזמביק. בתאונה נהרגו 152 נוסעים ואנשי צוות, ילדה אחת בת 12 ניצלה.
תאונה זו ביחד עם תאונת אייר-פראנס 447 הביאה את שנת 2009 להיות האחת הגרועות בהיבט הבטיחות בשנים האחרונות.
להזכירכם, החברה התימנית הייתה על סף כניסה ל"רשימה השחורה" של האיחוד האירופי בשנים האחרונות בשל ליקויים בטיחותיים וסטנדרטים נמוכים של תפעול אולם היא קבלה "הזדמנות לתיקון" ולא הוכנסה לרשימה.
הוועדה פרסמה מידע המדבר על טעות טייסים ובלבול בקוקפיט בזמן לחץ. חברת התעופה מצידה אינה מקבלת את המסקנות וטוענת שמז"א רע הוא הגורם העיקרי לתאונה.
עפ"י אנשים המקורבים לחקירה, מז"א האוויר אכן היה גשום עם רוחות חזקות. בנוסף, לא הייתה כנראה מערכת הנחתה ILS בשדה מה שחייב את המטוס לבצע תמרון הקפה לנחיתה בהתאם להנחיות המגדל.
המטוס ביצע פנייה למסלול אולם לא התיישר בכיוון הנכון והטסה שגויה הביאה אותו להזדקרות. פעולות ההיחלצות היו מבולבלות ולא נכונות והמטוס המשיך לטוס עוד פרק זמן מסוים כאשר הטייסים באובדן התמצאו מרחבית. זו הסיבה שההתרסקות אירעה במרחק יחסית גדול מהשדה, במימי האוקיאנוס ההודי. פעולות החילוץ לקחו זמן רב, הניצולה היחידה אחזה בחלק צף משברי המטוס כ 10 שעות לערך עד שחולצה.
כאמור, אובדן שליטה ובלבול בקוקפיט.
המסקנות הסופיות עדיין לא פורסמו, כך או כך, החברה מדווחת על ירידה של 70% בנפח הנוסעים שלה לאירופה בעקבות התאונה. תאונות מסוג זה כבר "חיסלו" בעבר חברות תעופה בהיסטוריה התעופתית. נראה מה ילד יום.

עייפות טייסים
בתחילת החודש נערך בקונגרס שימוע לסוכנות התעופה האמריקאית ה FAA בנושא מגבלות שעות תעסוקה וטיסה לאנשי צוות אוויר.
השימוע נערך מאחר ואנשי הקונגרס טענו כנגד הרשות שהיא מתעכבת בפרסום נהלים בהמשך לתאונות בהן הוחלט כי מרכיב העייפות שיחק תפקיד בגורמים שגרמו לתאונה. ספציפית דובר על התאונה שאירעה בבאפלו בפברואר שנה זו.
כפי שכתבתי בעבר, נושא עייפות טייסים נמצא בכותרות בתקופה האחרונה.
ביצועי המטוסים ארוכי הטווח, מעבר אזורי זמן ועומסי העבודה גבוהים הביאו לשינוי העומס בשטח אולם שינוי זה לא בא לידי ביטוי בחוקים וברגולציה שנקבעה לפני שנים רבות.
חלק מהמדינות וחלק מהחברות שינו את מגבלות התעסוקה אולם ה FAA לא עשה זאת. לדוגמא, עפ"י חוקי ה FAA אין הבדל בין שעות התעסוקה ביום ובלילה, בפועל כמובן המצב שונה. הגבלות נוספות על שעות התעסוקה יעלו כנראה יותר כסף למפעילים, נושא בעייתי מבחינתם בתעשייה במשבר.
אגב, חברות ישראליות עובדות עפ"י נהלי רת"א הפועלת עפ"י חוקי ה FAA.
רצ"ב קישור לכתבה בנושא.
http://www.minnpost.com/worldcsm/2009/12/02/13908/pilot_fatigue_in_the_cockpit_congress_takes_faa_to_task

מהעולם בקצרה
פגיעת ברק במטוס לקווים קצרים בארה"ב
מדהים! מה קרה לטייסים? למטוס?




המראה שטוחה מש"ת של אמסטרדם
מטוס עם צוות סיני בהמראה מאמסטרדם, נראה קצת נמוך...
הרכילות אומרת שחישוב ביצועי ההמראה ייתכן ולא היו נכונים.
לכול מי שאינו בקיא במושג "חישוב ביצועי המראה" – מטוסי סילון גדולים מבצעים המראה בכוח המנוע הנמוך ביותר האפשרי לנתוני המשקל, המסלול והמכשולים הנתונים לאותה המראה. חישובי הביצועים נותנים לצוות את נתון הכוח המופחת אותו יש לכייל במערכת וויסות הכוח האוטומאטית טרם ההמראה. טעות בהכנסת הנתונים לחישוב או טעות בהכנסת נתון ההפחתה למערכת המטוס עלולים להסתיים במצבים לא נעימים ואף בתאונה. הסיבה לביצוע התהליך היא בעיקרה הארכת חיי המנוע והורדת עלויות התחזוקה.

ירידה מהמסלול בנחיתה בדרום אפריקה
אירוע נחיתה במז"א, בחקירה, פציעות קלות בלבד.
PLANE CRASH AT GEORGE AIRPORT 7 DECEMBER 2009
http://www.thekathrynreport.com/2009/12/plane-slides-off-runway-near-george.html




בהמשך לטיסה 188 של חברת Northwest מה 21 לאוקטובר שהחטיאה את מטרתה וטסה כ 91 דקות ללא קשר עם אף גורם:
האירוע יצר "גלי הדף" בכמה מישורים:
וועדת החקירה שיחררה מידע ראשוני מיד בתחילת החקירה ע"מ להפסיק את חרושת השמועות שהתפתחה בתקשורת סביב הסיבות להתרחשות האירוע, שינה, מחשבים אישיים וכד'.
חבר קונגרס מדרום קרולינה העלה הצעת חוק שתאפשר שימוש בהקלטות השמע בקוקפיט כחומר מרשיע כנגד הטייסים בהליך משפטי.
סביר שהצעה זו ודומות לה לא יעברו בעת הנוכחית אבל הכיוון ברור ועשוי להשיג לאחור את התחקור המקצועי של אירועי הבטיחות בטיסה.
הועלו גם הצעות נוספות שמגבילות את מרווח העיסוק של הטייסים בקוקפיט כך שיעסקו אך ורק בהטסת המטוס.
שורה תחתונה – הציבור ונבחריו מוטרד מטייסים עייפים או מוסחי דעת...

עבור לתוכן העמוד