ידיעון בטיחות אוגוסט 2009

 

 

אוגוסט 2009

עולם התעופה מודאג,

סטטיסטיקת כמות התאונות הקטלניות של ששת החודשים הראשונים של שנת 2009 מלמדת על עצירת תהליך השיפור בבטיחות לו הורגלנו בעשורים האחרונים.

מספר ההרוגים בתאונות אוויריות בחצי השנה הראשונה אף גדל ביחס לתקפות מקבילות בעבר.

במידה ולא יהיה שיפור משמעותי במצב הבטיחות עד לסוף 2010 יהיה העשור האחרון העשור הראשון בו לא היה שיפור מבין העשורים שחלפו מסוף מלחמת העולם השנייה ואולי אפילו מתחילת עידן התעופה הממונעת.

שתי התאונות שתרמו את מספר ההרוגים הגבוה הן תאונות Air France 447 וחברת Yemenia, בשתיהן היו מעורבים מטוסים רחבי גוף.

תאונת Air France  נשארה עדיין בגדר תעלומה וייתכן שכך תישאר לאור העובדה שהקופסאות השחורות של המטוס לא נמצאו.

נתונים ששודרו מהמטוס למערכת התחזוקה של החברה המצביעים על בעיות במדידת נתוני האוויר אינם יכולים לספק הסבר כשלעצמם לסיבת התאונה.

בנוסף, שוב עולה על סדר היום בעיית גורמי האנוש שעניינה הטסה אוטומאטית.

תאונת Turkish באמסטרדם שאירעה בפברואר השנה מלמדת עד כמה שבויים לעיתים אנשי הצוות באמונה מלאה שהמטוס מבצע את הנדרש ולא מפגינים את הבקרה הנדרשת על המערכת האוטומאטית.

באירוע הנדון, בעת ביצוע גישה לנחיתה, בשלב הגישה הסופית, אירעה תקלה במד הגובה האלקטרוני שגרמה לנתון גובה שגוי כאילו המטוס הגיע לגובה הקרקע. מערכת ניהול הכוח האוטומאטית Auto Throttle A/T - נתנה הוראה להפחתת כוח והמטוס התחיל לאבד מהירות.  הצוות לא הבחין בנעשה והתערב מאוחר מדי אחרי שהמטוס נכנס כבר להזדקרות.

המטוס "נמרח" על הקרקע בשדה חרוש כמה מאות מטרים לפני תחילת מסלול.

בקוקפיט היו אותה עת שלושה אנשי צוות, כול השלושה היו בין ההרוגים בתאונה זו.

גם בתאונת Boeing MD-11 Fed-Ex ממרץ השנה, מאמינים החוקרים כי בהמשך לגישה יציבה יחסית, בגלל לוגיקת מערכת הטייס האוטומאטי, המטוס "חשב" כי הוא בשלב הנגיעה וסגר כוח אולם הטייסים לא הבחינו בנעשה ולא אבחנו את אובדן המהירות שנבע בשל כך.

אפשר להאשים כמובן את האוטומציה אולם צריך לזכור כי קיימים גם מקרים אחרים בהם האוטומציה מפצה על טעיות תפעול, מתקנת טעויות טייס ומוציאה מהקוקפיט צוותים מחייכים בהמשך לטעויות מביכות...

היו גם אירועים "טובים" השנה.  תאונת US Air שנגרמה מפגיעה בלהקת ציפורים אחרי המראה בהסתיימה בביצוע מצוין של נחיתה על נהר ההדסון בניו-יורק ביחד עם ציפה טובה מאוד של המטוס וזאת למרות הנזק שספג.

גורם נוסף שנחשב בעת האחרונה כגורם עיקרי בתאונות הוא אובדן שליטה במטוס.  זו בברור אחת הסיבות בתאונת Boeing MD-11 Fed-Ex, בתאונת Colgan Air Q400  בבפלו ארה"ב, בסבירות גבוה סיבה מרכזית בתאונת Yemenia וייתכן אף שיש לה חלק בתאונת   Air France

 

בעניין הסיבות האפשריות לבלימה בשיפור נתוני הבטיחות - דעה אישית.

לדעתי חברו להם יחד כמה גורמים עיקריים התורמים את חלקם בעת הנוכחית, שיעבוד לאוטומציה ואובדן שליטה, שני הגורמים שהוזכרו לעיל, ובנוסף להם הירידה בהיקף הפעילות של חברות התעופה בעקבות המשבר הכלכלי שהביאה לירידה משמעותית בכמות שעות הטיסה שטייסים מבצעים.

האוטומציה ברוב המטוסים הטסים היום מצוינת,

טייסים נוטים לסמוך על המערכות באופן ממכר ונמנעים ככול האפשר מהטסה ידנית.

לפיכך, נוצרת כהות חושים בכול הקשור לבקרה על ביצועי המערכות האוטומאטיות.

בנוסף, הרגולציה והאימונים של צוותי האוויר בטיסה ובסימולאטורים, עוסקים בעיקר בהתמודדות במצבי קיצון כגון, אובדני מנוע, אש, אובדני דחוס, בעיות טכניות במערכות עיקריות כגון הידראוליקה, דלק וכדומה.

ברוב המקרים הנ"ל, בעת האימון, הצוות עובר להטסה ידנית או לחליפין מטיס אוטומאטית אולם דרוך וקשוב, עסוק כול כולו בטיפול במטוס ובבעיותיו.

ולכן, כאשר קורות תקלות "קטנות" במערכות האוטומאטיות, כמו זו למשל במד הגובה האלקטרוני של מטוס Turkish באמסטרדם, הצוות לא מאבחן ולא מתערב בזמן.

הטסה אוטומאטית פוגעת כמובן גם במיומנויות השליטה במטוס, סיבה אפשרית אולי לגורם השני שהוזכר.

ולעניין כמות שעות הטיסה.

כידוע, חברות התעופה בכול העולם הושפעו קשות מהמשבר הכלכלי שפקד את הכלכלה הגלובאלית.  המשבר הביא בהיכרח לירידה בהיקף הפעילות וצמצום בשעות הטיסה שטייסים טסים.

אין ספק שטייס שטס פחות מיומנותו נפגעת. 

הירידה בכמות שעות הטיסה לא הביאה את חברות התעופה להוסיף שעות סימולאטור כדי לפצות על אובדן השעות, נהפוך הוא, חברות שהוסיפו שעות אימון מעבר לנדרש בחוק בתקופות רגילות אף צמצמו שעות אימון בלחץ הקופה המתרוקנת.

כשלעצמה זו כמובן אינה סיבה לתאונה אבל ידוע שכול התיאוריות העוסקות בסיבות להיווצרותה של תאונה אווירית מדברות על שילוב מס' רב של גורמים שחברו להם לאותה נקודת זמן ומרחב (שרשרת חוליות, פרוסות גבינה צהובה שכול החורים בהן הסתדרו בטור אחיד וכד').

אם נכונה התיאוריה שהצגתי הרי שצפוי שיהיה שיפור בחצי השני של השנה.

מיחד יש מודעות גדולה יותר לבעיות האוטומאציה והשליטה ומאידך יש גם התאוששות בשוק התעופה, חופשת הקיף הביאה להגדלה משמעותית בנפח הפעילות ונותר רק לראות מה יקרה בשליש האחרון של השנה.

להרחבה

http://www.flightglobal.com/articles/2009/07/21/329793/airline-accident-review-for-first-six-months-of-2009.html

 

 

 

חתחות חמור בטיסה

בתחילת חודש אוגוסט, מטוס Boeing 767-200 של חברת קונטיננטל שהיה בדרכו מריו דה-ז'נרו ליוסטון טקסס נתקל בחתחות חמור כ 50 מיל צפונת לרפובליקה הדומיניקאנית.

המטוס נחת במיאמי שהייתה אותה עת במרחק 600 מיל ממקום האירוע.

שרותי הרפואה במיאמי טיפלו ב 26 פצועים מהם 4 פצועים קשה.

"תישארו חגורים בזמן שאתם יושבים" – זה לא רק סיסמא...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

עבור לתוכן העמוד